Formulaire d'inscription adoption partielle

Vous pouvez envoyer ce formulaire en cliquant sur le lien en bas de la page. Votre demande vous sera bientôt confirmée.

Note: Pour 2007 nous avons uniquements des bouteilles de 75 cl!

 

(Les cases avec un * doivent être obligatoirement remplies)

Déposant(s):
Prénom(s)*  
Nom*  
Date de naissance*  
Numéro de téléphone*  
Adresse e-mail*  

   
 

Adresse:
Adresse*  
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Pays*  

 

   
Je veux m'inscrire pour:

Entre 1 et 4 litres à

€ 19.50 option 1 nombre de litres
Entre 5 et 7 litres à € 19.00 option 2 nombre de litres
Entre 8 et 10 litres à € 18.00 option 3 nombre de litres
 

   
Informations supplémentaires que vous souhaitez nous transmettre (par exemple, une adresse de livraison différente de l'adresse de facturation):
     
 

   

La durée du contrat minimum est de deux ans. Je veux m'inscrire pour plusieurs années. Indiquez le nombre supplémentaire.

ans    
     
 
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